Sábado, Mayo 25, 2019
   
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El rincón de la psiquiatría legal

Lo endógeno en psiquiatría

Pese a que la enfermedad en medicina general pueda tener un origen psíquico o somático, hay que admitir que la Medicina es siempre psicosomática porque el fenómeno global de la enfermedad y todo lo que implica en el ser humano, es en este sentido siempre dicotómico, psicosomático. En el caso de la psiquiatría, desde hace años, se habla además de un tercer término, lo que se conoce como 'endógeno'.

Endógeno es un concepto introducido en el año 1892 por el psiquiatra alemán Paul Moebius (1853-1907), basado entonces en el de degeneración, de Morel (1809-1873), que empleamos con mucha frecuencia los profesionales, y cuyo significado es preciso aclarar tanto al paciente como a la autoridad que podemos tener delante en el transcurso de una declaración pericial. Aunque históricamente ha sido un concepto muy debatido y al que se le han dado varias interpretaciones, en la práctica, y pese a haber sido desterrado desde la cuarta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM IV), con él todavía nos referimos a que el trastorno mental que padece el paciente 'surge' íntimamente en él, sí, con todo este matiz sorpresivo que representa el verbo, en contraposición a lo exógeno, que ya implica siempre una causalidad que afecta al cerebro directa o indirectamente, y por tanto con una etiología clara, que puede ser por una causa somática (somatogénesis) o como se decía antaño, de fundamento corporal, o por una psíquica (psicogénesis). Poniendo ejemplos, una depresión de origen somático puede ser aquella producida por la deprivación de hormona tiroidea debida a una alteración del tiroides, un trastorno delirante somático puede estar producido por un tumor cerebral, y una depresión con psicogénesis sería la que puede aparecer en el transcurso de una reacción de adaptación al duelo.

El 'surgir' de lo endógeno supone además, como dijo Eugen Bleuler (1957-1939), aceptar humildemente lo desconocido, “ese lugar donde se esconde nuestra ignorancia”, aunque las distintas investigaciones quieran demostrar lo contrario pretendiendo liberarlo así de la oscura y honda criptogénesis, de ese desconocimiento. Las tesis hereditarias, genéticas, y las constitucionalistas, al igual que otras, se acercan cada vez más a estos trastornos, pero son insuficientes, pues lo endógeno va más allá, es más enigmático, está en un plano más profundo, y es que endógeno, como apuntaba mi maestro el Profesor Barcia (1932-2018) no es criptogenético, “es otra cosa, perteneciente a un orden distinto”.

Siguiendo las observaciones de Hubertus Tellenbach (1914-1994), las características principales de estos abstrusos cuadros son, el carácter rítmico del acontecer patológico, su transcurrir distinto obedeciendo a una concreta cinesis (el maníaco se acelera y el depresivo se inhibe), así como su aparición en determinados momentos de la vida del sujeto o en épocas críticas de su maduración, y en general todo ello coincidiendo, como dijo Laín Entralgo (1908-2001), con el propio 'cambio vital'. En esta línea, la constatación del carácter periódico y en general, la forma de aparición de los trastornos endógenos, llevó a Karl Jaspers (1983-1969) a conceptualizar dentro de ellos, los conocidos términos (para nosotros) de proceso, fase o brote.

Todos estos fenómenos ligados al tiempo y al ritmo, son claramente observables en el caso de las psicosis endógenas por antonomasia, es decir, en la psicosis maniaco-depresiva, hoy trastorno bipolar, y en la esquizofrenia. Al margen y en referencia a todo ello, comentar que otra ciencia, la cronobiología, podría en el futuro, acercarse a dar una explicación más clara de estos periodos que aparecen en las citadas psicosis y que todavía nos tienen tan intrigados.

Igual que para la psiquiatría es importante conocer la endogeneidad o un diagnóstico etiológico del trastorno, siempre apuntando a un tratamiento y a dar un pronóstico, desde el punto de vista legal,  como sabemos, lo primordial es conocer si el sujeto juzgado, para el médico siempre un paciente, y en ese momento concreto de los hechos, era totalmente consciente de los mismos (tenía conocimiento pleno  de la realidad) y contaba a su vez con la capacidad volitiva intacta para cometer el hecho en cuestión.  Conocer lo que implica “endógeno” es igualmente primordial para un jurista, pues, desde su posición, le permite conocer la existencia de cuadros psiquiátricos que aparecen impuestos en un sujeto, incluso sin tener una personalidad premórbida, e igualmente estar advertido de unos estados y comportamientos posteriores que esa persona cuestionada podría seguir en el futuro. Asumir la existencia de esas características cronobiológicas es importante como predicción, en vista de, por ejemplo, a tomar unas medidas de seguridad tanto para el propio sujeto como para los demás.

Por lo general, los cuadros endógenos, como pueden ser los arriba citados, han constituido igualmente para el Derecho, el paradigma de la 'locura', siempre que se encuentren en actividad y se den las condiciones nombradas para ser estimadas como una enajenación mental en el sentido jurídico del término, repito: la profunda y duradera afectación de las estructuras cognoscitivas y volitivas del sujeto. Este tipo de trastornos, que claramente pueden eximir de responsabilidad, se alejan de aquellos otros como los simples estados de tristeza con tendencia a la inactividad, que sí, que hacen sufrir al paciente y a sus allegados, que también pueden precisar tratamiento psiquiátrico, pero que en definitiva, suelen ser irrelevantes en cuanto a su influencia en la imputabilidad penal, salvo si nos referimos a casos muy concretos como los delitos de omisión.

 

La querulancia desde el punto de vista psiquiátrico

* A mi bisabuelo, el jurista cartagenero Francisco Gómez de Castro, quien murió a la edad chopiniana de treinta y nueve.



El término 'querulante' deriva del latín 'querulus' ('que se queja') y con él tanto hacemos referencia de forma ordinaria a una persona 'normal' que muestra ansia por pleitear, como a aquella otra que presenta patológicamente una reacción hostil y reivindicativa por considerarse agraviada, sintiendo que se subestima el perjuicio causado. La Real Academia admite el concepto de querulante sólo como querellante patológico.

En general, un sujeto querulante presenta quejas, denuncias, querellas y contenciosos legales de forma constante, haciéndose una persona pesada y problemática para la Administración de Justicia a la que sin duda agobia y atasca de forma significativa. Clásicamente se ha dicho que, si la Medicina crea hipocondriacos, la Justicia crea querulantes, o, con otras palabras: el querulante es a la Ley lo que el hipocondríaco a la Salud.

Desde el punto de vista psiquiátrico pues, la querulancia puede formar parte como una característica más de la conducta de un individuo sin que haya una patología implícita, o puede presentarse de forma morbosa destacando, sobre todo, como un rasgo patológico en un trastorno de la personalidad, en un trastorno obsesivo o, incluso en caso extremo, como un trastorno psicótico. Conductas querulantes patológicas también podemos encontrar en otros muchos trastornos mentales, como en casos de manía, en el trastorno del control de los impulsos, en trastornos mentales orgánicos, etc. Precisamente, estas formas de presentación de la querulancia, unas más que otras, han sido englobadas por muchos autores, desde la perspectiva del Derecho, dentro de las llamadas 'Psicopatologías jurídicas', entendiendo éstas como “aquellos comportamientos del ser humano, motivados por un trastorno mental, que tienen incidencia considerable Administración de Justicia”, de ahí su importancia.

La querulancia en un individuo 'normal' responde a una actitud del sujeto como podría ser otra en otro contexto que condujera a una conducta de reivindicación, de persistencia, de tozudez, de pesadez por llevar siempre razón o de tener que salirse siempre con la suya. En estos casos, la postura y la acción querulante del sujeto, alcanza siempre una intensidad limitada, de 'perro ladrador..', y existe una baja instancia que actúa como freno, que le 'para los pies', lo que no quita que el sujeto en cuestión y precisamente por ser como es, se sienta contento con su protesta. 

Como trastorno querulante de la personalidad, considerando a éste como un subtipo dentro del trastorno de la personalidad paranoide, ya hay una relevancia más significativa, precisamente por ese característico patrón de desconfianza y suspicacia, de forma que ellos son siempre el objeto bueno, siendo malo todo lo que pertenece o sucede en el exterior, y en este caso concreto, la Justicia. En otros trastornos de la personalidad (antisocial, límite, etc.), puede existir querulancia también como rasgo patológico, pero en un segundo plano, dominando otros, que son los que definen el tipo concreto. Por definición, la actitud querulante morbosa que prima en la vida del sujeto con trastorno de la personalidad, le pasa la factura, salpicando a sus relaciones personales, familiares, sociales o laborales. Luchar por la causa “justa” puede implicar llevarle a situaciones tan extremas y reales, como perder el empleo por absentismo constante o a abandonar obligaciones familiares, que siempre les quedan por debajo de aquel objetivo.

El querulante obsesivo, puede reconocer que su conducta es en algún momento absurda, aunque no puede parar de seguir comportándose así, es terco, pero es más cobarde que el del caso anterior y sopesa más su actitud; duda, pero hay que ir para delante. Entre los querellantes patológicos, es el más cauto con las consecuencias.

Refiriéndonos ya a la presentación de la querulancia como idea psicótica, formando el delirio querulante como síntoma de una psicosis reivindicadora, aparece la creencia fija en el sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, de que es engañado, calumniado, perseguido y obstruido en la consecución de sus metas. La pluma de Charles Dickens lo plasma muy bien en La casa desolada. La esencia de esa idea delirante es alguna injusticia percibida, a la que el sujeto hace frente por medio de la acción legal, y como tal, es falsa y totalmente irreducible por toda la argumentación lógica que le pudiésemos dar y durante todo el tiempo que lo intentásemos. El querulante psicótico no quiere que se imparta Justicia sino que se reconozca incondicionalmente su razón y su justicia. Así de claro.

En el DSM-5, la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), se sobreentiende que el delirio querulante queda englobado dentro del tipo persecutorio, sin hacer mención conceptual al mismo, al contrario de lo que sucedía, como así compruebo, en versiones anteriores, donde sí aparece claramente el término de “paranoia querulante”.

Si nos referimos a materia legal, en casos muy extremos podemos encontrar sentencias de incapacitación limitada, justificadas por la existencia de un delirio querulante, que privan la capacidad de obrar del paciente en los pleitos jurisdiccionales y en reclamaciones administrativas, nombrando a su vez un curador para completar su capacidad y que a su vez garantiza que siga el tratamiento psiquiátrico indicado por el especialista.

En general, la postura querulante, cuanto más patológica, más favorece que los procesos judiciales se conviertan en el eje de la vida de estos sujetos, y que se añada más intensidad al comportamiento pleitista, reivindicativo y oposicionista, pudiendo derivar en consecuencias como huelgas de hambre repetidas, autolesiones en forma de amenaza, denuncias de todo tipo a altas instancias gubernamentales y judiciales (de las que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos se lleva la palma) e incluso heteroagresividad verbal y física hacia todo el personal funcionario de la Administración de Justicia que se le ponga por delante; éste lógicamente puede llegar a manifestar pánico situacional y conductas de ansiedad anticipatorias ante la presencia de estos sujetos. Por último, resaltar que la actitud de querulancia se llega a retroalimentar aún más en el caso de que las resoluciones judiciales hagan referencia a la actitud del demandante, enriqueciendo y sistematizando su delirio, ya que lo 'enciende' aún más, llevándolo a su vez a interponer nuevamente otro recurso con el objetivo añadido de defender su honorabilidad que la percibe cada vez más 'por encima de todo'.

 

Bases psíquicas de la imputabilidad

Hay diferentes formas de definir la imputabilidad, una de ellas sería la de “atribuir a alguien las consecuencias penales de su obra o hecho”. Aunque la imputabilidad es un concepto jurídico y que proviene del Derecho Penal, hago referencia al mismo en este artículo por ser un nexo de gran interés entre los profesionales de la Psiquiatría y del Derecho. No hay término que pueda justificar más la intersección que existe entre ambas disciplinas.

Se pueden resumir en dos las bases psíquicas de la imputabilidad: primero, la existencia de inteligencia o discernimiento suficiente como para conocer la realidad y lo que está bien o mal, y segundo, una voluntad y libertad suficientes como para poder escoger, elegir, entre una opción u otra. Para una valoración cuantitativa de esa responsabilidad (imputabilidad, imputabilidad disminuida o inimputabilidad) que corresponde al Juez, éste solicita también una prueba pericial, recayendo dicha tarea en el médico forense o en un perito psiquiatra asignado. La trascendencia de la imputabilidad está clara, pues es el fundamento y la base de la culpabilidad y, en definitiva, del delito. En los casos de imputabilidad disminuida e inimputabilidad, la consecuencia jurídica, por el contrario, es que la sociedad no le va a poder exigir a estas personas su responsabilidad en los mismos términos que en los casos en que ésta sea plena.

Esta tarea pericial concreta de la psiquiatría referida al tema de la imputabilidad, tuvo su impulso en el Reino Unido a partir de 1843 con el famoso caso M´Naghten, siendo posteriormente reclamada con frecuencia por el poder judicial de los distintos países europeos desde principios del siglo XX. El alemán Emil Kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría científica moderna, dice en sus Memorias que hubo tanto trabajo forense en la época, que llegó a editar un manual especializado en esta materia para acudir en auxilio de sus solicitados alumnos; además, organizó unos seminarios prácticos, primero en la Universidad de Heidelberg y más tarde en la de Múnich, a los que también acudían estudiantes de otros centros universitarios, en los que se representaban procesos legales penales colaborando estrechamente estudiantes de Derecho y de Psiquiatría.

Siguiendo el modelo de consideración pluridisciplinar a la hora de definir o reconsiderar conceptos, muchos de ellos antediluvianos, y que es el patrón que sigue ahora la evolución conceptual, en el campo de la medicina la O.M.S. fue pionera reconociendo, allá en 1958 y tras solo diez años de su fundación, el término de “salud” como “un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Igualmente, el Derecho Penal, lejos del inmovilismo, se ha ido abriendo hasta admitir los conocimientos de otras disciplinas, y no solo de la valoración psicopatológica estricta, a la hora de abordar el tema de la imputabilidad, de forma que, adoptando ese “criterio mixto”, comenzó a considerar también las aportaciones de otras ramas como la sociología (teniendo en cuenta circunstancias como el ambiente social y cultural, la educación recibida, o el sistema de creencias adquirido) o los procedentes de la propia biología, contando igualmente con una serie de factores orgánicos que pueden intervenir en el desarrollo de la personalidad e influir en la toma de actitudes por parte de un sujeto que delinque.

Todo lo expuesto se resume a que, además de seguir admitiendo la autodeterminación del individuo como fundamento necesario del Derecho Penal, actualmente no se obvia en la valoración de la imputabilidad lo que todo un conjunto de disciplinas nos vienen a decir: “no todos nuestros actos se consideran tan libres, pues en la práctica, son el resultado de otros muchos condicionantes y no solo dependen de la voluntad del sujeto, condicionantes como así podrían ser el desarrollo normal de la personalidad o una integración social suficiente”.  Para comenzar ese camino, el nuevo Código Penal de 1995 empezó por sustituir el obsoleto término de “enajenado” por la expresión de “cualquier anomalía o alteración psíquica”, sin duda una postura de apertura acertada y un gesto que ha permitido desde entonces abarcar no solo las clásicas enfermedades mentales en sentido estricto, como encerraba así aquel término de “enajenación” (psicosis maniaco depresiva, oligofrenia, esquizofrenia o neurosis) sino también otras alteraciones mentales o problemas de  personalidad, obviados con anterioridad, y que en definitiva siempre puedan producir el mismo efecto psicológico, es decir, “que en el momento de la comisión del delito, el sujeto no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”.

En los textos penales actuales, como es lógico por no ser tratados de psiquiatría, también aparece el término de “circunstancias propias” y no cada una de las situaciones detalladas de muchos de los trastornos, ya que de ello, para eso están, se encargan tanto el título pertinente de la ICD-10 como el DSM-5 en su totalidad, en los que se añaden especificaciones concretas contenidas en términos como “leve”, “moderado”, “grave”, “intermitente”, “situacional”, “en remisión parcial”, “en remisión total”, etc. que hacen más objetiva y precisa aún nuestra valoración desde el punto de vista clínico en un momento temporal determinado, pese a que ya se pudiera contar de base con un diagnóstico. Cuando jurídicamente se está valorando algo tan transcendente como la imputabilidad, nuestra aportación concreta con el peritaje psiquiátrico debe y tiene también que afinar esa especificación. Este hecho muchas veces es más importante incluso que el diagnóstico en sí, pues ella es la que más habla del estado en que se encuentra el sujeto en ese momento de cometer el delito y que es lo que realmente nos está pidiendo el Juez; así, el paciente puede estar diagnosticado de trastorno esquizofrénico, sí, pero en el momento preciso de la acción, comprender perfectamente lo que hace y querer hacer totalmente lo que está realizando, ya que, por ejemplo, puede no encontrarse en un brote del trastorno o de igual forma, no sentirse condicionado por el probable pero todavía ausente deterioro vesánico, y por tanto haber cuantitativamente un grado de imputabilidad. Por el contrario, podemos encontrar un sujeto teóricamente sano, sin antecedentes mentales y jamás diagnosticado de trastorno mental alguno, que de forma idiopática sufre una crisis comicial con foco en el lóbulo temporal llevándolo a cometer un delito en un estado de alteración de la conciencia, situación que podría llevar a inimputabilidad.

Como vemos, junto a la de otras disciplinas, la valoración psiquiátrica por medio del experto peritaje, es cada vez más crucial en esa tarea de cubrir unas necesidades jurídicas penales cada vez más demandadas.

   

Trastorno de acumulación

En general, el trastorno de acumulación se caracteriza porque el sujeto que lo padece tiene la necesidad percibida de guardar las cosas, de forma intencionada e independientemente de su valor real, sintiendo un significativo malestar cuando se deshace de las mismas, llevando como consecuencia a congestionar y abarrotar de forma desproporcionada las zonas habitables de su vivienda y alterando en gran medida su uso previsto. Para diagnosticar el citado trastorno, si usamos los criterios del DSM-5, es necesario además que la citada acumulación cause en el paciente que lo sufre un deterioro clínicamente significativo, o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El paciente que sufre un trastorno de acumulación, pese a la clara intencionalidad de acumular, puede o no reconocer que su comportamiento es problemático, dando así distintas especificaciones al diagnóstico; puede tener incluso ideas delirantes y negarse totalmente a admitir la evidencia del problema.

Aunque cada vez hay más estudios y tesis que hablan de una base orgánica del trastorno, los resultados hasta hoy no son concluyentes, implicándose con frecuencia una alteración de la corteza cerebral prefrontal. Los estudios de la personalidad tampoco arrojan datos claros, siendo la indecisión el rasgo más común en estos pacientes.

La acumulación extrema lo puede ser aún más, si también además va acompañada de una adquisición excesiva, por la compra de objetos de forma directa o de otro modo (internet, pedido telefónico, etc.) o por acaparar artículos de propaganda gratuitos, depositados en el buzón o incluso de objetos que se encuentran casualmente alguna vez en la calle. El robo de objetos para su acumulación es menos común, habiéndose descrito en la literatura psiquiátrica algún caso aislado de asociación entre trastorno de acumulación y cleptomanía.

Tirando de estadística, es un trastorno prevalente en el 2%-6% de la población, más frecuente en adultos mayores, a partir de los 55 años; con respecto al género, los estudios no son categóricos, algunos dicen que es más frecuente en varones, pero no está claro. El que se diagnostique a un paciente trastorno de acumulación, no excluye que también se puedan diagnosticar en él otros trastornos mentales, hablándose así de comorbilidad psiquiátrica.

Las casas de estos pacientes llegan a ser verdaderos depósitos de todo (periódicos y revistas acumulados, baratijas, figuritas, objetos inservibles de todo tipo, botellas y envases de alimentos, pequeños electrodomésticos ya estropeados, ropa vieja y deteriorada, bolsas, y un largo etcétera); la movilidad dentro de ellas queda realmente entorpecida por la ocupación de las distintas estancias. Cuanto más grande es la casa, más posibilidad de acumular; igualmente, si tiene patio y garaje, también lo terminarán usando de reservorio. En casos muy extremos, incluso el coche. Rara vez son hospitalarios con las visitas, también las de familiares cercanos, a los que precisamente evitan temiendo la continua crítica, hecho que además contribuye a su aislamiento social. Como nos podemos figurar, en el caso de que el sujeto no viva solo, es un motivo de conflicto continuo del cual el paciente es consciente, pero lo prefiere mil veces más a la angustia extrema que le provoca el hecho de desprenderse de los objetos o incluso solo pensar en ello; esto último justifica también que algunos autores hablaran de “disposofobia” (del anglosajón, fobia a desechar), término que todavía se usa muchas veces para referirse sinónimamente al trastorno. Parece ser que esta fobia complementa en parte la gran seguridad que le proporciona todo lo acumulado.

Puede haber también una excesiva acumulación de objetos como conducta en otros trastornos psiquiátricos, como trastornos depresivos, de ansiedad, trastorno de control de impulsos (comprador compulsivo), trastornos de desarrollo intelectual, demencias, síndrome de Diógenes, etc. con los que estamos obligados a hacer el diagnóstico diferencial; pero en esos casos, no se diagnostica el trastorno de acumulación, ya que también éste, además de otros, debe cumplir el criterio de que la acumulación no sea explicada precisamente por ese otro tipo de patologías. El diagnóstico diferencial con el conocido síndrome de Diógenes (o síndrome de la miseria senil para otros autores), se basa fundamentalmente en que los pacientes que padecen éste, acumulan también desechos orgánicos de todo tipo como basura, heces y desperdicios, lo que añade más inmundicia a la acumulación, con peores y extremas condiciones insalubres; además estos sujetos presentan un deterioro neurocognitivo y autoabandono personal muy importantes, no siendo requisito para diagnosticar un trastorno de acumulación. El síndrome de Diógenes está con frecuencia relacionado con demencia y alcoholismo; diferentes estudios dicen que es más frecuente en mujeres, solteras, mayores de 60 años y que viven solas.

Los problemas psiquiátrico-legales que pueden aparecer en los pacientes que sufren trastorno de acumulación son varios: problemas de convivencia en el hogar (que en caso de matrimonio pueden terminar en abandono y divorcio), problemas económicos derivados por la adquisición ya significativa de objetos, problemas de desalojo de la vivienda (menos frecuente que en el caso de síndrome de Diógenes), problemas de peligrosidad provocados por la propia acumulación, por posible insalubridad, etc.

Con respecto a los problemas de convivencia, aunque es más frecuente el trastorno en sujetos que viven solos,  están provocados  no ya por la persistente e irreductible actitud de los pacientes por medio del diálogo y que desemboca en un inevitable conflicto, sino también por el resultado de la pérdida de espacio de la zona de vida activa de la vivienda, que puede llegar incluso hasta al 70 % de la superficie habitable (puede dar lugar a no poderse cocinar en la cocina, no poder sentarse en una silla del comedor, o no poder abrir una ventana bloqueada por los objetos apilados, por poner ejemplos); la acumulación excesiva también puede provocar que el paciente u otro habitante, tengan más probabilidad de tropiezos y caídas, hecho a tener en cuenta sobre todo si hablamos de pacientes ancianos. También se puede llegar a los malos tratos psíquicos e incluso físicos, por conflictos tales como empeñarnos en ordenarles sus cosas, cambiándolas o guardándolas en otro sitio, situaciones que viven como una auténtica amenaza.

Pueden contemplarse, en casos muy extremos en los que el trastorno se acompaña además de adquisición excesiva, problemas económicos por las frecuentes compras, que, sin tener que ser de objetos caros, están mantenidas durante años, pues es un trastorno crónico; ello puede aumentar además la posibilidad conflictos bancarios (préstamos, etc.).

El desalojo de la vivienda por orden judicial debido a un trastorno de acumulación, suele obedecer a casos muy extremos y de que se trate de pacientes psicóticos; la denuncia en estos casos la suelen poner los familiares. Es más frecuente el desalojo por orden judicial de la casa de un paciente con síndrome de Diógenes, difícil de olvidar para los policías y bomberos que intervienen; en este caso la denuncia es más frecuente que sea puesta por miembros de la comunidad donde habiten, alertados sobre todo por el insoportable hedor.

Por otro lado, la acumulación aumenta más, como así nos podemos figurar, la probabilidad de sufrir un incendio en la vivienda ante situaciones como puede ser colillas mal apagadas, cortocircuitos, alcance de objetos cercanos a braseros, sobre la encimera de la cocina, o por oclusión en la ventilación de electrodomésticos, etc.

Por último, las condiciones insalubres de la casa también pueden ser debidas a que la excesiva acumulación incluya a animales, lo que se conoce como síndrome de Noé (por poner nombres que no falte), más frecuente de lo que parece, y para algunos autores una variante del trastorno de acumulación; en este caso, su acumulación lleva añadidas situaciones como el déficit nutricional de los mismos, la falta de atención veterinaria, o en general, unas malas condiciones higiénicas extremas. Tras una intervención judicial, muchas de estas mascotas terminarán en albergues.

Para el difícil tratamiento ambulatorio del trastorno de acumulación, al que paciente casi siempre acude por amenaza de su pareja u otros familiares y remotamente por iniciativa propia, se aconsejan antidepresivos como la clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y por supuesto, psicoterapia, siendo de elección la terapia cognitivo-conductual. En casos extremos, con una psicosis asociada, el tratamiento puede ser hospitalario, al que el paciente muchas veces suele acceder por orden judicial.

 

Consideraciones sobre el cannabis

El cannabis es una planta, Cannabis sativa, de la que se extraen principalmente dos productos; así, de las flores, hojas y tallos, obtenemos lo que conocemos con el nombre de marihuana, y la resina seca obtenida de las flores, también de la planta hembra, constituye el hachís. Su forma habitual de consumo es por vía fumada, o, menos frecuente en nuestro medio, mezclada con infusiones o comida, siendo esta última vía más propensa a las intoxicaciones; casualmente, hace pocos días salió en la prensa un caso de intoxicación aquí en Cartagena por comer un pastel cuyo uno de los ingredientes que le habían echado era precisamente marihuana.

Es verdad que el cannabis es una sustancia menos adictiva y con una capacidad menor de generar abuso que otras sustancias o muchos fármacos de los que usamos actualmente (y mal) como ansiolíticos, hipnóticos o como determinados analgésicos, siendo esto un pretexto más que se ha usado en países como Holanda para dar rienda suelta a su legalización; pero el que se pudiera considerar como una 'maría', nunca mejor dicho, no excluye, como así recoge el DSM-5, que su consumo también pueda llegar a producir un trastorno mental, inducir otros o que haya casos, como he dicho, de intoxicación y de abstinencia al igual que los que puedan estar relacionados con otras sustancias psicoactivas.

Los efectos psicopatológicos por el consumo de cannabis se deben al contenido de una serie de alcaloides, de los que destaca el delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) por su específica afinidad e intensa acción en el cerebro y es a su vez, lo que también limita más la explotación de los posibles beneficios médicos de la planta (“marihuana medicinal”) por sus acciones periféricas o extracerebrales, que, por cierto, van siendo cada vez más conocidas. Añadiré en este sentido, que en España este uso terapéutico está exclusivamente regulado por receta médica hospitalaria.

El consumo de cannabis es más frecuente durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, más en hombres que en mujeres, siendo esta diferencia por sexos menor entre los adolescentes. Los efectos que produce su consumo van a depender mucho de distintos factores de los que destacaría la idiosincrasia de cada individuo, la cantidad y el tiempo que se consuma. Empezando por el primer factor, la idiosincrasia es la que hace que nos podamos encontrar por lo general, sujetos que experimentan lo que se conoce como la “subida”, que es una fase con cambios “positivos” esencialmente en la cognición, en la emoción y en el humor, con estados de euforia, y por otro lado, más frecuente aún, sujetos que el consumo les provoque también estado de bienestar pero en forma de tranquilidad y sosiego. Considerando solo estas dos formas clínicas de presentación posible, se puede entender que haya autores como J. Camí que defiendan la ausencia de la asociación entre comportamiento agresivo, conducta delictiva y criminal en los consumidores de cannabis, llegando a afirmar que esa relación es virtualmente inexistente. Pero, añado, es precisamente también la idiosincrasia, la que además justifica que haya personas en las que el consumo de cannabis a esas mismas dosis, pueda llevar a trastornos psiquiátricos bien definidos como pueden ser crisis de pánico u otras complicaciones más graves como una psicosis, tanto producida directamente por la acción del tóxico, la “psicosis cannábica”, como  por la exacerbación de otra larvada (como puede ser una psicosis esquizofrénica) que ha emergido precisamente por el consumo, en cuyos ejemplos la cosa cambia, pudiendo presentarse problemas legales en caso de delitos cometidos en esos estados patológicos. La emergencia de cuadros larvados no es cuento, es algo real que se ha observado siempre de forma paralela cuando ha habido picos de aumento considerable de disponibilidad de cannabis en una determinada población, confirmando aquella frase de Alonso-Fernández de que ”a medida que se eleva la disponibilidad de una sustancia, se incrementa su consumo y todos sus riesgos”.

Esa disparidad clínica producida por el uso de cannabis, igualmente puede deberse como arriba comenté, a la cantidad que se consuma o/y al tiempo que se haga. En cuanto a la cantidad, la intoxicación aguda por cannabis es poco frecuente pero posible, y cuando se produce se asemeja mucho a una embriaguez alcohólica en la que falta lógicamente ese típico tufo a alcohol. En lo que respecta a la manifestación sintomática por el tiempo de consumo, destacar un antiguo estudio indo-británico, el Reporte de la Comisión de Drogas en India de 1894, más conocido por sus siglas en inglés (IHDC), donde allá se concluyó que, dentro de los posibles efectos mentales, el uso moderado y mantenido de cannabis no producía ninguna “lesión mental” (terminología de entonces) pero no así su uso excesivo y prolongado, cuya dependencia, también recoge y confirma ya el reporte posterior de 1983, “indica e intensifica la inestabilidad mental del consumidor llevando a un aumento de la violencia y la criminalidad, con frecuentes encuentros con la Justicia, así como al consumo conjunto con otras drogas y al tráfico de todas ellas”. Haciendo referencia a esta última frase, no hace falta ser profesional para señalar que el cannabis siempre ha sido una droga catapulta para el consumo de otras, entrando en lo que se ha conocido como el “fenómeno de la escalada”, o igualmente para introducirse, junto a otros factores, en ese otro mundo marginal de la delincuencia. Aunque la práctica clínica demuestra que hay personas que empezaron a consumir cannabis hace muchos años y a fecha actual persiste “solo” ese consumo sin más, no son poco habituales, como así doy fe, los casos de que esos pacientes hayan terminado consumiendo otras sustancias como la cocaína, sí, ésta en concreto, también en parte para compensar el estado de “síndrome amotivacional” que produce el consumo prolongado de cannabis (apatía, reducción generalizada de cualquier actividad, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico, etc.).

En nuestro país, los problemas legales relacionados con el cannabis, se derivan del tráfico de estas sustancias, de la tenencia o elaboración para tal fin, de los actos de promoción, favorecimiento o facilitación de su consumo, así como de la conducción de vehículos de motor bajo su intoxicación. El consumo de cannabis en público no está permitido, estando restringido el consumo recreativo a lugares privados “sin ánimo de lucro” que se conocen como clubes sociales de cannabis o simplemente clubes de cannabis, con tres condiciones para su incorporación: mayoría de edad, que sean consumidores previamente y que entren recomendados por un socio. Aquí en Cartagena, por si alguien no lo sabe, también existen. En lo que respecta al cultivo, éste alcanza relevancia jurídico-penal en la medida en que su puesta en marcha tenga como finalidad la obtención de droga con ánimo de traficar, tal como así recoge el artículo 368 del Código Penal, quedando excluido el cultivo de la planta de marihuana para el propio consumo, el autoconsumo, que, por otra parte, es una situación muy difícil de justificar por un sujeto al que sorprenden con toda una plantación, como estamos acostumbrados a ver en las noticias. Por otro lado, la conducción de vehículos a motor bajo los efectos del cannabis, también provoca problemas legales en nuestro país (artículo 369), que pueden ir desde sanciones leves con multa de 1000 euros y retirada de seis puntos del carnet a sanciones graves penadas incluso con prisión. Por lo general, dejando polémicas aparte, los últimos 'drogotest' que lleva tráfico para hacer pruebas a pie de carretera, dan claramente positivo a tetrahidrocannabinol en saliva si el sujeto ha consumido en las últimas seis horas y se sabe por las estadísticas a nivel mundial, que ese positivo de forma aislada, ya aumenta el doble la posibilidad de tener un accidente.

   

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