Martes, Noviembre 12, 2019
   
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'De síntomas y signos'

“No sólo existe lo que el médico ve, también lo que el enfermo siente”

Ante el estudio de la enfermedad, es evidente que hoy en día la medicina se centra de forma mayoritaria, y a veces desproporcionada, en la objetivación instrumental de las alteraciones orgánicas que presenta el paciente, dando así dentro de aquélla mucha más importancia al signo que al síntoma.

Recordaré que, mientras que el signo viene a representar todo lo físico detectable mediante el procedimiento de la exploración (instrumental o no), el síntoma “engloba” las quejas subjetivas del paciente, o, dicho de otra forma, las manifestaciones espontáneas de la enfermedad tal como las vive y las relata éste. Así, podemos decir que mientras los signos son hechos, y por tanto pertenecen al mundo de la ciencia natural, los síntomas son esencial y nuclearmente fenómenos y, por tanto, pertenecen a otro orden bien distinto.

Síntomas y signos suelen ir de la mano en la enfermedad, es cierto, pero no por ello tienen por qué estar siempre unidos. Así, hay enfermedades sólo con síntomas y otras sólo con signos, o recordando la terminología anterior, podemos decir que también hay enfermedades sólo con fenómenos y otras sólo con hechos.

La hegemonía del signo en medicina fue claramente impulsada por René Laënnec (1781-1826), el inventor del estetoscopio, quien dictó eso de que “la medicina debería ser una ciencia de los signos”. Ese planteamiento es el que nos ha llevado a que los hallazgos exploratorios sean los que tengan la última palabra antes de una intervención terapéutica. También es en gran parte la causa del avance tecnológico, de la progresiva sofisticación en los métodos de exploración diagnóstica y del hecho que, a su vez, esa tecnificación busque, hurgue y precise cada vez más la existencia de un signo, cerrando así este círculo vicioso.

Por otro lado, la postergación del síntoma ha provocado que sean los datos y no los fenómenos, los que determinen y validen el paso de la frontera entre lo sano y lo enfermo; también de que la enfermedad en general, se convierta así en un hecho y no en un estado.

Pero estudiar la enfermedad sólo a través de la semiología, no puede justificar en absoluto ese empeño constante y a su vez imposible de convertir en un hecho (signo) lo que por sí es un fenómeno (síntoma).

Si consideramos la enfermedad mental, los síntomas constituyen aún más el verdadero lenguaje de la misma y en la mayoría de veces el único. Aquí el síntoma, como protagonista principal, engloba tanto lo que el paciente capta en sí mismo como lo que el médico, como observador, capta en el paciente, pasando a considerar aquí mayormente al signo en su acepción de un “indicio del trastorno”.

En el caso de la psiquiatría, es la exploración psicopatológica, nutrida sobre todo por la fenomenología, como así afirmó Kurt Schneider (1887-1967), la que desplaza a la semiología ocupando un lugar primordial en el estudio de la enfermedad, siendo aquélla la ciencia con la que pretendemos detectar y clasificar, en palabras de José Miguel Sacristán (1887-1957), parte de esos procesos internos impenetrables que son los fenómenos, convertidos en síntomas psiquiátricos.

Por tanto, el médico en general, por medio de la semiología hace un análisis del signo cada vez más preciso, afinando así, gracias a la tecnología, las características del mismo, realizando un estudio más exhaustivo y detallado cuando debe hacer una valoración pericial. De esta forma, por ejemplo, puede asesorar a un tribunal en cómo una lesión concreta en una mano discapacita a un paciente para conducir un camión, cuando se está evaluando la posibilidad de seguir de baja.

En el caso de las valoraciones y peritaciones psiquiátricas, el tema es bien distinto. En el fondo, intentar convertir el fenómeno en un dato, es un tema totalmente artificioso, y más aún, el hecho añadido de pasarlo por una escala de medida sin conformarse si quiera con una valoración dicotómica. Pero la realidad es que, más en temas legales, cada vez más hay una necesidad, una exigencia total y constante por conocer el estado “real” de un paciente.

Lo más cercano en ese empecinamiento, parte en considerar que el síntoma es siempre una vivencia comunicable, siendo la expresión del fenómeno a nivel verbal, gestual, o conductual y por tanto, eso sí se puede hacer objetivable. A partir de aquí parte en psiquiatría, la aplicación de toda la parafernalia estadística de la evaluación psicométrica, las pruebas estandarizadas, la fiabilidad y la validez, y un largo etc.

No, todo fenómeno no es comunicable y por ello, tampoco los síntomas pueden hablar del verdadero estado de un paciente, ya que aún la más precisa valoración por el mejor experto clínico es insuficiente para conocerlo.

 

'Hogares complicados y delincuencia juvenil'

Dentro del mundo de la delincuencia juvenil, la psiquiatría, en lo que a su rama clínica se refiere, siempre se ha centrado más en el análisis psicopatológico del delincuente que en los motivos que le llevan a esa conducta o en el estudio de los factores que le perpetúan en la misma, tema más propio de otras disciplinas como pueden ser la criminología, la sociología o la psicología social. En el ámbito de la psiquiatría legal, ya es igualmente primordial la aportación de estas últimas.

Dejando a un lado al delincuente juvenil enfermo, el que desarrolla esa conducta partiendo de un trastorno mental, con base genética o no, o de aquel otro totalmente sano y que cae en la delincuencia de una forma “casual”, formando así los dos polos, sabemos que la delincuencia juvenil viene mayormente representada por la generada en el seno de aquellas familias que adolecen de defectos educativos ya desde su base, que carecen de una adecuada dinámica, estructura u organización y que, junto a otras circunstancias, configuran “hogares complicados” desde bien pronto, donde el maltrato (por lo menos en alguna de sus modalidades) no falta. Ese escenario puede conducir al niño a comportamientos de huida, en parte lógicos, tales como callejear en compañía de otros menores, abandonando por asociación el magisterio de la escuela (física o indirectamente), ese otro lugar que le forma como persona.

Es indiscutible hoy que esa situación produce importantes deficiencias, de cuestionada reversibilidad, en el desarrollo de la personalidad de un sujeto que, por otra parte, señalaré, es un factor independiente a la inteligencia del mismo.

Uno de los grandes cimientos de nuestra estructura mental, ese encofrado que es nuestra “urdimbre afectiva”, haciendo referencia al término de Rof Carballo (1905-1994), queda gravemente dañado. Se sabe que la afectividad reprimida al inicio, principalmente por el conflicto creado con las imágenes parentales, por crecer precisamente con unos padres tan “inadecuados” (como una madre indiferente, despreocupada y con un padre violento) es la que produce esa ambivalencia amor-odio y por tanto, el mal contacto interpersonal tan característico de estos sujetos, que les acompañará indefinidamente.

Con ello no quiero decir que, de forma global, toda la conducta delictiva pueda explicarse sólo atendiendo a esos conflictos inconscientes y a esa desestructuración familiar aderezada con violencia, pero sí, repito, que desde aquí parte en la mayoría de los casos. Además, es evidente la necesidad de que intervengan otros factores ambientales, familiares y/o extrafamiliares, para que se vaya configurando esa puerta de entrada al mundo de la delincuencia. Así, siguiendo con nuestro lance, el asunto se complica enormemente cuando aquéllos salen del entorno familiar y forman un conjunto de personas con semejante problemática (el “ellos se juntan”), ya que el grupo resultante facilita a su vez el fenómeno de la “desindividuación” de cada uno de sus miembros, creando un “poder” del grupo estructurado al que todos quedan sometidos “para lo que haga falta”. Por otro lado, esta fuerza resultante de tal organización, facilita igualmente lo que se conoce como la “holganazería social”, término acuñado por Bibb Latané en 1981 y que aquí aplicado, viene a definir algo que se añade: la minimización del esfuerzo mental en la toma de decisiones personales, también sobre la dirección de su propia vida, que realizan los sujetos que lo componen, quedando ya así totalmente a la deriva.

Por ello, como arriba indiqué, para la psiquiatría legal y más para su vertiente forense, además del estudio psicopatológico del joven delincuente, es de importancia el análisis del medio familiar y social donde se desenvuelve y se ha desenvuelto, tarea que normalmente es competencia conjunta con los psicólogos que forman ya parte de la plantilla de los juzgados. Digo, es de importancia porque el Juez debe estar asesorado de forma lo más precisa posible, ya que, ante la vulneración de la Ley, la sentencia impuesta considerará enormemente ese estudio.

Un término que me llama la atención al respecto es el de “parentectomía”, quizás por la similitud con lo radical y casi siempre efectivo que lleva implícito el acto quirúrgico. El concepto, con fines terapéuticos como así inicialmente lo propuso M. Murray Peshkin (1892-1990), hace referencia a la separación del hijo de uno de los padres, o de los dos, lógicamente con autorización legal y siempre en favor del menor. La eficacia de la parentectomía terapéutica como tal medida ha sido respaldada por diversos estudios en campos de la psiquiatría clínica, donde se sabe que el ambiente familiar pernicioso, aunque en otra dimensión muy distinta, es crucial, como en el de los trastornos de la conducta alimentaria, más concretamente en la anorexia nerviosa, así como en determinados trastornos psicosomáticos, en casos de asma intrínseca, por citar alguno.

La parentectomía, sacada de este contexto estricto como medida terapéutica, se ha usado igualmente para hacer referencia a otras cuestiones, por ejemplo, a la escisión familiar que ocurre tras un divorcio, otro tema controvertido y dicho de paso, profundamente abordado por el psiquiatra americano Frank S. Williams.

Indirectamente, parentectomía terapéutica es en este sentido también la que se produce cuando el Juez de Menores dicta como sentencia una medida como es el sometimiento a la convivencia con otra persona, familia o grupo educativo. La separación del joven de su grupo primario patológico a favor de otro seleccionado y en contra de otra medida como podría ser un internamiento, constituye sin duda una intersección entre la Psiquiatría y el Derecho, disciplinas que cada vez están más destinadas a entenderse.

 

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