Sábado, Mayo 25, 2019
   
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‘Diferentes, pero siempe complementarias’

Como sabemos, la psiquiatría y la psicología son dos ciencias que, en general, abordan todo lo que concierne a distintos aspectos relacionados con la mente. Con el transcurrir del tiempo, ambas han sucumbido irremediablemente a la subespecialización, fenómeno que ha traído consigo la evolución del conocimiento, pero además de tener distintos orígenes, siempre han ido de la mano, traduciéndose este hecho en una práctica complementariedad en las distintas áreas que abarcan, como puede ser la investigación, u otras más cercanas como la clínica o en el terreno jurídico.

La psiquiatría, definitivamente bautizada así por J.C Reil (1759-1813) y la psicología cuyo término se lo debemos a Christian Wolff (1679-1754), abordan también desde una perspectiva clínica distinta los trastornos mentales. Dejando claro que entre ambas no existe rivalidad, para entender la relevancia mayor de una u otra en el abordaje de un trastorno mental, nada mejor que acudir a esa clasificación vieja pero práctica y que tanto me gusta, que divide al trastorno mental en endógeno o en exógeno. El primer término, propuesto por Paul Moebius (1853-1907), queda reservado para cuando el fenómeno surge sorpresivamente desde lo más íntimo de la mente. Con exógeno ya hacemos referencia a todo lo que queda fuera de esa “intimidad mental”, y en el que el cerebro sufre las consecuencias de una causalidad directa, de una causa indirecta por otra noxa corporal (se dice que en ambos casos hay una somatogénesis) o por una causa totalmente externa al cuerpo (aquí se podría hablar de psicogénesis como una acepción del término). Un ejemplo de cuadro endógeno sería un trastorno bipolar, el del producido por un daño directo sería el causado por un tumor cerebral, y el de uno indirecto sería el ocasionado en el cerebro por el aumento de hormona tiroidea debido a un hipertiroidismo. Un ejemplo de trastorno con psicogénesis sería un cuadro ansioso por estrés laboral significativo.

En base a ello, en la práctica podríamos decir algo así como que cuanto más endógeno es un trastorno, más relevante es el papel de la psiquiatría con todo su arsenal de psicofármacos y que cuando hay una causa externa a lo corporal, más es el de la psicología a través de la psicoterapia, término bautizado así por W. Tuke (1732-1822). Pero ambas, ya digo, son siempre complementarias en cualquiera de las situaciones que nos encontremos. Así, en un trastorno endógeno como es también la esquizofrenia, la psicología juega un importante papel ya que, en aquélla, aunque es la más urgente, no toda intervención terapéutica queda limitada al control del brote psicótico con la respectiva medicación; el paciente y sus familiares deben tener además un conocimiento de ese trastorno que irrumpe sus vidas, así como un asesoramiento global, una orientación, un consejo o unas pautas de conducta, por citar algunos. En el polo contrario, en el caso de existir unas causas claramente externas como factor etiológico del trastorno mental, la psiquiatría también puede ser fundamental y cuyo tratamiento con un simple ansiolítico puede ayudar enormemente a ese paciente que sufre por un duelo.

Ya en terreno jurídico o legal, y más concretamente en el forense, en lo que respecta a la función de auxiliar al juez en la toma de decisiones, el asesoramiento en materia psiquiátrica sigue correspondiendo a la figura del médico forense, como así queda reflejado en el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses de 1996, o bien a un psiquiatra asignado por la autoridad para que actúe como perito forense.

Entre sus funciones y dependiendo del ámbito del Derecho a que se aplique (civil, penal, de familia, penitenciario, laboral, etc), cabe nombrar las de determinación concreta de secuelas y daños psíquicos, evaluación de imputabilidad y peligrosidad, internamiento involuntario, discapacidad laboral, etc.

En nuestro país, siendo cada vez más conscientes de esa necesaria dualidad entre la psiquiatría y la psicología, y viendo la carencia que en este medio había de la última, partieron una serie de decisiones de los responsables de la política judicial en el periodo constitucional que han dado como resultado que hoy en día el psicólogo también forme parte de la plantilla de los órganos judiciales, como asesor permanente del Juez. Este proceso de “psicologización de la justicia”, tuvo como claro precursor a Emilio Mira y López (1896-1964), cuyo libro “Manual de Psicología Jurídica” (1932), se convirtió antaño en un texto referente en la materia. Tras la guerra civil y el período de la dictadura, en la década de los años setenta se crea la Escuela de Psicología Jurídica de Barcelona, que vuelve a recoger la necesidad del psicólogo como auxiliar del Juez. Pero fue en 1983, como consecuencia de la creación de los juzgados de familia y de la modificación del Código Civil, y donde se introdujo la posibilidad legal de divorcio, apareció la figura del psicólogo como miembro permanente de la plantilla de estos juzgados. Más tarde, entre 1986 y 1989 se crearon plazas de psicólogos en clínicas de especialidades médico-forenses que, aunque no formaban parte directa de la plantilla de un juzgado concreto, sí contaban entre sus funciones precisamente la de asesorar establemente a los jueces de una demarcación territorial determinada. En 1989 también apareció la figura del psicólogo en la plantilla estable de los juzgados de menores recientemente creados y posteriormente en 1991 ya se creó un nuevo modo de asesoramiento estable del psicólogo al juez al dotarse una plaza de la especialidad a uno de los juzgados de vigilancia penitenciaria de Madrid.

Al igual que comenté arriba, las funciones del psicólogo forense también van a depender del ámbito del Derecho al que se requieran, pero en general son más amplias que las del psiquiatra forense ya que se van a extralimitar más del trastorno mental en sí; así por ejemplo van a estar referidas al estudio del medio familiar en casos de disputa, a la evaluación de medidas de resocialización, al análisis de circunstancias en casos de emancipación de menores, a la evaluación de la personalidad o de la inteligencia y un largo etcétera.

Como vemos, tanto la psiquiatría forense como la psicología forense, aplican los saberes de las respectivas disciplinas ante las preguntas de la Justicia, cooperando juntas en todo momento con la Administración de Justicia, actuando en el tribunal y mejorando en definitiva el ejercicio del Derecho.

 

'Dismorfofobia o complejo de Thersites'

En la actualidad el criterio básico, pero no único, en el diagnóstico de la dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal, es que el individuo que lo padece está excesivamente preocupado por una imperfección o un defecto físico supuesto o real, en cuyo caso parece siempre sin importancia para otras personas. Este estigma, aunque no lo parezca, es más de naturaleza moral que física o estética y los que lo padecen llegan a convertirlo en el eje de su vida, llevándolos a crear conductas evitativas y al retraimiento, terminando por producirles siempre un deterioro a nivel físico, social y laboral.

Las preocupaciones se centran en las partes más visibles, sobre todo en la cara (manchas, boca, nariz, orejas, pelo, etc.) pero también en otras partes del cuerpo (mamas, genitales..). De forma muy frecuente pueden ser múltiples.
Suele aparecer casi siempre en la adolescencia y tiende a ser crónico. La prevalencia es igual en ambos sexos. Puede ir acompañado de otros trastornos, siendo el depresivo y el trastorno de personalidad los más frecuentes. En casos extremos puede llegar incluso al suicidio.

Por su clínica, actualmente es un trastorno que se clasifica y estudia en relación con el obsesivo-compulsivo, aunque se considera independiente a él.

Rasgos dismorfofóbicos, sin llegar a diagnosticarse una dismorfofobia propiamente dicha, pueden encontrarse también en sujetos con otros trastornos psiquiátricos como la anorexia nerviosa o la hipocondría (a la que antaño se ligó) pero hay claras diferencias, así en el primero la alteración de la propia imagen corporal, además de alcanzar un matiz distinto, no deja de ser un síntoma más del amplio cuadro clínico y en el caso de la hipocondría, en ésta la preocupación excesiva por el defecto real o supuesto queda justificada, más que por motivo de apariencia, por el miedo a enfermar.   

También hay que distinguir la dismorfofobia de otras situaciones no patológicas como puede ser la simple insatisfacción con la propia imagen, típica y frecuente en muchos adolescentes.

La dismorfofobia fue ampliamente descrita por el psiquiatra italiano Henry Morselli (1852-1929) en 1886, quien la bautizó así y la asoció a conductas obsesivo-compulsivas, como también lo hicieron otros autores como Emil Kraepelin (1856-1926) o Sigmund Freud (1856-1939). En la obra de este último, se hace referencia a la dismorfofobia en el caso del “Hombre de los lobos”, que es, dicho de paso, la obra de la que más se ha escrito en la historia del psicoanálisis. Posteriormente Hermann Stutte (1909-1982) acuñó en 1962 el término de “complejo de Thersites”, con el que también se conoce el trastorno, haciendo referencia al feísimo guerrero mitológico que describe Homero en la iIíada y al que da muerte Aquiles.

Hoy por hoy, la etiología sigue siendo desconocida, aunque hay teorías en el campo de la neurobiología que ligan el trastorno a una alteración de la sensopercepción óptica con base neurológica. Para explicar su génesis también podríamos recurrir una vez más a la ontología, implicando a las “engañosas ventanas de los sentidos” que, como decía Descartes (1596-1650), separan al sujeto (res cogitans) encerrado en el cuerpo (res extensa). Pero si seguimos hablando de filosofía, es la fenomenología la que nos lleva a profundizar en el significado de este trastorno y mejor aún el pensamiento existencialista de Jean-Paul Sartre (1905-1980), basado en su premisa de que el ser humano ha destruido una y otra vez la objetividad de una cosa (que es básicamente igual pese al paso del tiempo), aplicando así constantemente a los objetos significados extraños a ellos hasta el punto que aquél acaba por confundir el objeto real con el significado que le aplica. Así, a modo de ejemplo y ya no referido a lo corporal, decía el filósofo, vemos una maraña de cartón y lino con unos garabatos y lo convertimos automáticamente en un libro. Para Sartre, la mirada del otro siempre termina produciendo alienación, y si lo aplicamos al caso del dismorfofóbico, este fenómeno alcanzaría un grado patológico significativo, viviendo constantemente y de forma más temerosa aún la mirada dirigida y centrada en ese “defecto”, que vulnera una y otra vez su corporalidad, destruyendo en definitiva su tranquilidad y su silencio, exponiendo esa su “insatisfecha intimidad” ante los demás y ante sí mismo.

De ello se deduce que la acción de un médico y más concretamente de un cirujano estético o un dermatólogo (ya que son los profesionales a los que acuden más estos pacientes) que, gracias a su experiencia profesional, intuye estar ante un dismorfofóbico y no ante un paciente con un problema estético más o menos evidente, en vez de prestar toda su atención a tal “defecto” (objeto) planificando la intervención quirúrgica, intenta hábilmente encaminarlo y remitirlo al psiquiatra quien centrará su estudio “buceando” en ese “sentir estigmatizado del paciente”, que es donde reside el verdadero problema. El psiquiatra certificará su conclusión en un documento que remitirá de nuevo al cirujano, quien, aunque tenga firmado el consentimiento informado del paciente, será el que decida ya practicar o no la intervención.

Se sabe que, en definitiva, este procedimiento ha disminuido la frecuencia de querellas por mala praxis o demandas civiles a las que están sometidos profesionales que operan una y otra vez a un singular paciente, que a su vez le exige una precisión más milimétrica en sus resultados y que encima nunca acaba satisfecho. Igualmente, con ello han disminuido otras dos complicaciones frecuentes y que no se pueden pasar por alto, una, los litigios con agresiones físicas a estos médicos y dos, el índice de suicidios de los pacientes graves cada vez más disconformes con los resultados.

También puede precisarse la valoración psiquiátrica por sospecha de dismorfofobia, cuando tras accidentes que dejaron atrás secuelas de cicatrices mínimas y poco apreciables, los pacientes vuelven a solicitar revaloraciones médicas para tratamientos “estéticos” más que para indemnizaciones que, a diferencia de otros cuadros (simuladores o rentistas), siempre quedan en un segundo plano.

A modo de conclusión, recordar que a nivel legal y atendiendo a criterios generales de funcionalidad, la dismorfofobia puede originar situaciones de discapacidad grave, sobre todo psíquica pero también física, y es que realmente el paciente puede acabar “hecho un cromo” de tanto pasar por el quirófano.

 

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